大きくする 標準 小さくする

アンケート入力

【保険申請】

スクール活動にてケガをされた場合はこちらから申請をお願いします。

Eメールアドレス必須
【加入者情報】ケガをした方の氏名 必須

100字まで入力できます
【加入者情報】ケガをした方の氏名(カナ) 必須

100字まで入力できます
【加入者情報】ケガをした方の性別 必須

【加入者情報】ケガをした方の生年月日(YYYY/MM/DD) 必須

100字まで入力できます
【加入者情報】郵便番号 必須

100字まで入力できます
【加入者情報】住所 必須

400字まで入力できます
【加入者情報】連絡先番号(日中保険会社からの連絡が取れる番号) 必須

100字まで入力できます
【怪我について】発生日時(YYYY/MM/DD) 必須

100字まで入力できます
【怪我について】怪我の部位 必須

100字まで入力できます
【怪我について】傷病名 必須

100字まで入力できます
【怪我について】怪我をした際の状況 必須

400字まで入力できます
【怪我について】医療機関名 必須

100字まで入力できます
【怪我について】入通院の状況 必須